27-05-2023
|
Бупивакаин (Bupivacainum)
|
||
| Химическое соединение | ||
|---|---|---|
| ИЮПАК | (RS)-1-Бутил-N-(2,6-диметилфенил)-пиперидин-2-карбоксамид | |
| Брутто- формула |
C18H28N2O | |
| Мол. масса |
288.42772 г/моль | |
| CAS | ||
| PubChem | ||
| DrugBank | ||
| Классификация | ||
| АТХ | ||
| Фармакокинетика | ||
| Метаболизм | печень ((N-деалкилирование и глюкуронирование) | |
| Период полувыведения | 2,7 ч (взрослые); 8,1 ч (новорожденные) | |
| Экскреция | почками (6% в неизменном виде) | |
| Лекарственные формы | ||
| раствор для инъекций 0,25%, 0,5%, 0,75%. | ||
| Способ введения | ||
| парентерально | ||
| Торговые названия | ||
| «Маркаин», «Анекаин», «Омникаин», «Сенсоркаин», «Карбостезин» | ||
Бупивакаин — лекарственное средство, местный анестетик амидного ряда. Обладает медленно развивающимся эффектом, длительной активностью и более мощным (приблизительно в 16 раз) действием, чем новокаин[1]. Входит в примерный перечень основных лекарственных средств Всемирной организации здравоохранения[2].
Подобно лидокаину, бупивакаин является амидным анестетиком: гидрофобная ароматическая часть и гидрофильный «хвост» соединены амидной связью (в отличие от, к примеру, новокаина и тетракаина, в которых соответствующие части соединены эфирной связью). Благодаря такому строению, амидные анестетики, в отличие от сложноэфирных, более стабильны и имею более длительное время полувыведения, так как метаболизируются не плазменными ферментами, а системой цитохромов печени. По структуре бупивакаин отличается от лидокаина тем, что аминосодержащей его частью является пиперидиновый гетероцикл[3]. По сравнению с ропивакаином, бупивакаин имеет более длинный углеводородный «хвост» и, как следствие, большую липофильность и кардиотоксичность[4]. Препараты бупивакаина, представляющие собой рацемическую смесь S (-) и R (+) энантиомеров, обладают более высокой кардиотоксичностью, чем препараты изолированного левовращающего S (-) энантиомера (левобупивакаина)[5][6].
Как и остальные местные анестетики, бупивакаин блокирует натриевые каналы цитоплазматической мембраны нейронов, тем самым предотвращая распространение импульса по нервным волокнам. Рецепторы для местных анестетиков, локализованные в S6-сегменте IV домена внутриклеточной части натриевых каналов, более чувствительны к их протонированной форме. Бупивакаин, являясь слабым основанием, сохраняет нейтральную форму при физиологических значениях pH тканей (около 7,4) и легко диффундирует к внутренней поверхности мембраны, где превращается в ионизированную катионную форму, присоединяя протон. Связываясь с рецептором натриевого канала, находящегося в открытой или инактивированной форме, бупивакаин пролонгирует инактивированное состояние канала, предотвращая таким образом возникновение следующего потенциала действия[7][8]. Подобно другим анестетикам, бупивакаин вызывает последовательную блокаду проведения импульса по волокнам в зависимости от их размера (мелкие нервные волокна более чувствительны, чем крупные), степени миелинизации (миелинизированные волокна блокируются легче, чем немиелинизированные) и степени активации (чем чаще по волокну проходят импульсы, тем больше каналов оказываются в открытом состоянии, доступном блоку). Первой происходит потеря болевой чувствительности, последней — потеря двигательной активности. Однако степень и длительность чувствительной блокады, индуцированной бупивакаином, значительно превышает двигательную[9].
Фармакокинетика бупивакаина зависит от дозы, концентрации и пути его введения, а также наличия в растворе адъювантов (адреналина или мезатона для пролонгирования эффекта, натрия гидрокарбоната для ускорения диффузии).
В различных концентрациях применяется для инфильтрационной анестезии (0,25 %), блокады периферических нервов и сплетений (0,25-0,5 %), эпидуральной (0,5-0,75 %), каудальной (0,25-0,5 %) и спинальной (0,5 %) анестезии, а также для ретробульбарных блокад (0,75 %)[11]. Бупивакаин широко используется для эпидуральной анестезии при родах и в постоперационный период[12]. Также инъекции бупивакаина в соответствующие мышцы, двигающие глаз, успешно применяются для коррекции различных видов косоглазия[13][14].
Побочные эффекты при применении бупивакаина редки и возникают в большинстве своем при введении неадекватных доз или нарушении методики введения препарата. Существует вероятность развития аллергических реакций[9]. Клинически значимые побочные эффекты при системной абсорбции затрагивают центральную нервную систему и сердечно-сосудистую систему.
Со стороны нервной системы сначала возникают симптомы возбуждения ЦНС: онемение лица и языка, металлический вкус, беспокойство, тревожность, головокружение, шум в ушах, нарушение зрения, тремор конечностей, судороги. Далее они сменяются признаками угнетения ЦНС: паралич конечностей, грудных мышц, мышц глотки, паралич дыхательной мускулатуры, ступор, сопор, кома[11][9].
Изначальная стимуляция ЦНС объясняется блокадой тормозных нейронов. Быстрое системное введение анестетика не вызывает фазы возбуждения ЦНС. Фаза угнетения ЦНС наступает при блоке активности возбуждающих нейронов[3].
Со стороны сердечно-сосудистой системы могут возникнуть: снижение сердечного выброса, атриовентрикулярный блок, гипотензия, брадикардия, желудочковые аритмии, асистолия[9].
Бупивакаин обладает более выраженной кардиотоксичностью, чем остальные анестетики, что объясняется более медленной диссоциацией его комплекса с быстрыми натриевыми каналами сердца[12][15].
При внутриартикулярном введении препарата может наблюдаться хондролиз[16].
При введении больших объемов или концентрированных растворов анестетика в субарахноидальное пространство возможно появление следующих симптомов: парестезия, паралич, апноэ, гиповентиляция, недержание мочи и кала, импотенция, гипотония, менингеальный синдром[10]. Токсическое действие усиливается при наличии у пациента гипоксии, гиперкапнии, ацидоза[9].
Бупивакаин также обладает миотоксическим действием, обусловленным его способностью индуцировать апоптоз миоцитов[17].
Использование бупивакаина для спинальной и эпидуральной анестезии очень редко осложняется переходящими неврологическими симптомами (англ. Transient Neurologic Symptoms) в сравнении с лидокаином, однако in vitro его нейротоксичность гораздо выше[9][18].
Бупивакаин противопоказан лицам с повышенной индивидуальной чувствительностью к бупивакаину или другим местным анестетикам амидного ряда, а также пациентам с противопоказаниями к проведению регионарной анестезии (наличие инфекции кожных покровов в месте предполагаемой пункции, сепсис, коагулопатия, кровотечения, шок, коллапс)[9][10]. 0,75 % раствор противопоказан к использованию в акушерской практике в связи со случаями остановки сердца у беременных[19].
Бупивакаин проникает через плацентарный барьер и пренадлежит к категории С действия на плод по FDА: адекватные контролируемые исследования по поводу его применения во время беременности не проводились. Однако он разрешен к использованию для проведения спинальной анестезии во время родов: при должном назначении побочных эффектов у плода не отмечается. Бупивакаин проникает в грудное молоко, вследствие чего его применение на время кормления грудью следует прекратить[10].
Липосомальный бупивакаин был одобрен FDA для использования во врачебной практике в октябре 2011 года[20]. Он представляет собой бупивакаин, заключенный в мультивезикулярные липосомы. Каждая такая липосома состоит из множества камер (везикул) с гидрофильными ядрами, в которых находится анестетик. Такая форма пролонгирует действие бупивакаина до 72 часов. Концентрация липосомального бупивакаина в крови имеет два пика: первый пик (приблизительно через 1 час после введения) соответствует системной абсорбции свободного бупивакаина в липосомальном растворе, второй пик (через 12-36 часов) — результат постепенного высвобождения анестетика из липосомальных частиц. Время полувыведения препарата — 13,4 — 31,4 часов в зависимости от вводимой дозы[21][22].
Наиболее частыми побочными эффектами применения липосомального бупивакаина являются тошнота, рвота, констипация, периферические отеки, гипотония, повышение температуры тела, головная боль[22].
Клинические исследования показывают, что липосомальный бупивакаин может стать альтернативой опиоидным анальгетикам, применяемым для обезболивания в пред- и постоперационный период[20][21].
Бупивакаин.